Πολύ συχνές οι διαταραχές θυρεοειδούς στην κύηση

Η κύηση είναι μια ιδιαίτερη και συνήθως πολύ ευχάριστη περίοδος για κάθε γυναίκα και τον σύντροφό της. Κατά τη διάρκειά της παρατηρούνται μια σειρά φυσιολογικών μεταβολών που επηρεάζουν τους δείκτες θυρεοειδικής λειτουργίας. Οι αλλαγές αυτές συνοψίζονται ως εξής: α) αύξηση των συγκεντρώσεων των οιστρογόνων, β) αύξηση των συγκεντρώσεων της χοριακής γοναδοτροπίνης (βHCG), γ) ανάπτυξη του πλακούντα, δ) αύξηση όγκου πλάσματος και ε) αύξηση της νεφρικής κάθαρσης.

Η αύξηση των οιστρογόνων έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ηπατικής παραγωγής της θυρεοδεσμευτικής πρωτεΐνης (TBG), τα επίπεδα της οποίας αυξάνουν σταδιακά από την αρχή της κύησης και φτάνουν σε plateau κατά την 20ή εβδομάδα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αύξηση των συγκεντρώσεων των ολικών περιφερικών θυρεοειδικών ορμονών Τ4 και Τ3, που στην 20ή εβδομάδα φτάνουν στο μέγιστο (x1,5 των βασικών τιμών). Η βHCG έχει ίδια β υπο-ομάδα με την TSH, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα η αύξηση των επιπέδων της να οδηγεί σε ελάττωση των συγκεντρώσεων της TSH. Βέβαια, η δραστικότητα της βHCG στον υποδοχέα της TSH είναι μικρή, 1/100 αυτής της TSH. Τα ανωτέρω έχουν ως αποτέλεσμα 20% των γυναικών να παρουσιάζουν πλήρη καταστολή της TSH κατά την κύηση και 2% να εμφανίζουν παροδική υπερθυροξιναιμία. Η ανάπτυξη του πλακούντα συνεπάγεται αύξηση της αποδόμησης των Τ4 και Τ3, που σε συνδυασμό με την αύξηση του όγκου πλάσματος και της νεφρικής κάθαρσης, τις άλλες φυσιολογικές μεταβολές και την κάλυψη και των αναγκών του εμβρύου οδηγούν σε αύξηση της παραγωγής της θυροξίνης κατά 50% στην κύηση. Όλες αυτές οι φυσιολογικές μεταβολές έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση διαταραχών λειτουργίας του θυρεοειδούς αδένα για πρώτη φορά στην κύηση ή την απορρύθμιση διαταραχών της θυρεοειδικής λειτουργίας που προϋπάρχουν.

Οι τιμές αναφοράς της TSH είναι διαφορετικές στην κύηση και ανάλογα με το τρίμηνο της κύησης έχουν ως εξής: 1ο τρίμηνο TSH 0,1-2,5 mU/L, 2ο τρίμηνο TSH 0,2-3 mU/L (Endocrine Society, American Thyroid Association, European Thyroid Association), 3ο τρίμηνο TSH 0,3-3 mU/L (Endocrine Society, American Thyroid Association,), 3ο τρίμηνο TSH 0,2-3,5 mU/L (European Thyroid Association).  Θα πρέπει να αναφερθεί ότι δεν υπάρχει συμφωνία για καθολικό έλεγχο (screening) της θυρεοειδικής λειτουργίας των εγκύων παγκοσμίως. Ευτυχώς, στη χώρα μας οι περισσότεροι συνάδελφοι μαιευτήρες – γυναικολόγοι είναι ευαισθητοποιημένοι και ζητούν την εξέταση TSH από τις πρώτες εβδομάδες της κύησης.

Κλινικός υποθυρεοειδισμός αφορά σε 0,3-0,5% των κυήσεων, υποκλινικός υποθυρεοειδισμός (TSH >4 mU/L) αφορά σε 2-3% των κυήσεων, ενώ 15% των εγκύων εμφανίζουν TSH >2,5 mU/L. Ο κλινικός υποθυρεοειδισμός έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο για αποβολή, προεκλαμψία, σακχαρώδη διαβήτη κύησης, αποκόλληση πλακούντα και πρόωρο τοκετό. Οι κίνδυνοι από τον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό είναι λιγότερο σαφείς και αφορούν κυρίως στη μετέπειτα ψυχοκοινωνική και γνωσιακή ανάπτυξη του παιδιού. Έχει ενδιαφέρον ότι ο εμβρυϊκός θυρεοειδής παράγει θυρεοειδικές ορμόνες από το 2o τρίμηνο, ενώ υποδοχείς θυροξίνης ανιχνεύονται στον εγκέφαλο ήδη από το 1o τρίμηνο, που σημαίνει ότι είναι εξαιρετικής σημασίας η έγκαιρη υποκατάσταση σε περίπτωση έλλειψης.

Οι διεθνείς οδηγίες υποστηρίζουν τη θεραπεία με λεβοθυροξίνη σε περίπτωση που τα επίπεδα της TSH είναι εκτός ορίων της κύησης, ενώ δεν υποστηρίζουν τη θεραπεία όταν τα θυρεοειδικά αυτοαντισώματα (anti-TPO, anti-TG) είναι θετικά, αλλά τα επίπεδα της TSH είναι εντός ορίων. Η δόση υποκατάστασης με λεβοθυροξίνη είναι ~1,1 μg/kg ημερησίως, ενώ σε περίπτωση γνωστού υποθυρεοειδισμού χρειάζεται 25-30% αύξηση της δόσης από την 5η-6η εβδομάδα κύησης. Η παρακολούθηση με μέτρηση της TSH θα πρέπει τότε να γίνεται κάθε 4-6 εβδομάδες και ο στόχος είναι τα όρια της κύησης που αναφέρθηκαν. Μετά τον τοκετό πρέπει να γίνεται ελάττωση στην προ της κύησης δόση, ενώ οι περισσότερες γυναίκες που άρχισαν τη θεραπεία εντός κύησης (ως και 75% αυτών), δεν χρειάζονται τη συνέχιση της αγωγής.

Ο υπερθυρεοειδισμός στην κύηση είναι πιο σπάνια κατάσταση. Ακριβώς λόγω των φυσιολογικών μεταβολών που περιγράφηκαν, «ανεχόμαστε» χαμηλότερα επίπεδα TSH και υψηλότερα επίπεδα Τ4 και Τ3, ιδιαίτερα κατά το πρώτο τρίμηνο. Επικίνδυνη, όμως, μπορεί να αποδειχθεί η κατάσταση του αυτοάνοσου υπερθυρεοειδισμού (Graves’) με θετικά διεγερτικά αυτοαντισώματα (TSI ή TRAb) κατά την κύηση και χρειάζεται υψηλή υποψία για την περίπτωση αυτή. Οι ενδείξεις μέτρησής τους είναι οι εξής: Εμβρυϊκός ή νεογνικός υπερθυρεοειδισμός σε προηγούμενη κύηση, γνωστός υπερθυρεοειδισμός της εγκύου, ιστορικό θυρεοειδεκτομής ή λήψης ραδιενεργού ιωδίου λόγω υπερθυρεοειδισμού, εμβρυϊκή ταχυκαρδία σε συνδυασμό με βρογχοκήλη ή καθυστερημένη ανάπτυξη. Σε περίπτωση υποψίας, καλό είναι να μετρώνται και στην 24η-28η εβδομάδα κύησης. Το σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς με τεχνήτιο, το οποίο εκτός κύησης βοηθάει στη διάγνωση της νόσου του Graves, αντενδείκνυται κατά την κύηση.

Σε περίπτωση που χρειαστεί συνέχιση θεραπείας προϋπάρχοντος ή έναρξη θεραπείας νεοδιαγνωσθέντος υπερθυρεοειδισμού της μητέρας κατά την κύηση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί προπυλθειουρακίλη στο 1ο τρίμηνο και μεθιμαζόλη στο 2ο και 3ο τρίμηνο. Η μεθιμαζόλη είναι πιο αποτελεσματική και ασφαλής γενικά, πρέπει να αποφεύγεται όμως στο 1ο τρίμηνο της κύησης, γιατί διαπερνά τον πλακούντα και έχει συσχετιστεί με εμβρυοπάθεια, όπως ατρησία της χοάνης, απλασία δέρματος και δυσμορφικά χαρακτηριστικά προσώπου. Χρησιμοποιούνται οι ελάχιστες θεραπευτικές δόσεις που εξασφαλίζουν έλεγχο των συμπτωμάτων και επίπεδα FT3 και FΤ4 στα ανώτερα φυσιολογικά όρια, ανεξαρτήτως του εάν η TSH έχει αποκατασταθεί ή όχι. Ο λόγος αυτής της συντηρητικής αντιμετώπισης είναι η προσπάθεια αποφυγής εμβρυικού υποθυρεοειδισμού. Στη σπάνια περίπτωση που χρειαστεί θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού του εμβρύου, θα πρέπει να χορηγηθεί μεθιμαζόλη, επειδή ακριβώς διαπερνά τον πλακούντα.

Μια συχνή κλινική κατάσταση που αξίζει να αναφερθεί είναι η θυρεοειδίτιδα της λοχείας (postpartum thyroiditis). Πρόκειται για αυτοάνοσης αιτιολογίας καταστροφική θυρεοειδίτιδα που εμφανίζεται μέσα στο πρώτο έτος μετά τον τοκετό σε γυναίκες που έχουν θετικά αυτοαντισώματα (anti-TPO, anti-TG). Λόγω της καταστροφής του θυρεοειδικού παρεγχύματος, οι θυρεοειδικές ορμόνες διαρρέουν στην αιματική κυκλοφορία και μπορεί να υπάρξει παροδικός «υπερθυρεοειδισμός». Χρειάζεται προσοχή για διαφοροδιάγνωση από πιθανή νόσο Graves’, γιατί ενώ στην υποθυρεοειδική φάση της θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό δεν χρειάζεται θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, στη νόσο Graves’ χρειάζεται. Ακολουθεί φάση υποθυρεοειδισμού και το τελικό αποτέλεσμα είναι είτε ευθυρεοειδισμός είτε μόνιμος υποθυρεοειδισμός, ο οποίος θα χρειαστεί αγωγή υποκατάστασης με θυροξίνη.

Λόγω της μεγάλης συχνότητας των διαταραχών θυρεοειδούς στην κύηση είναι σημαντική η ενημέρωση των γυναικών που διανύουν ή επιθυμούν κύηση, καθώς και η περαιτέρω ευαισθητοποίηση των συναδέλφων μαιευτήρων – γυναικολόγων για σχετικό έλεγχο και παραπομπή των εγκύων προς Ενδοκρινολογική εκτίμηση.